Возможна ли профилактика рака шейки матки?

Поскольку в большинстве случаев рак шейки матки начинается с предопухолевых изменений, профилактика данного заболевания заключается в следующем. Во-первых, необходимо выявлять и лечить предраковые изменения до их перехода в истинный рак. И, во-вторых, следует проводить профилактику предопухолевых трансформаций.

Выявление и лечение предраковых изменений

Отработанным методом профилактики рака шейки матки является обследование (скрининг) для обнаружения предраковых изменений до их перехода в инвазивный рак. Самым распространенным методом является мазок на онкоцитологию (тест по Папаниколау). Также используется анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ). При обнаружении предопухолевых изменений они могут быть вылечены, что предотвращает возникновение рака. Инвазивные формы рака выявляются, в основном, у тех женщин, которые не проходили регулярное обследование.

Как увеличить точность результатов обследования

Для того, чтобы результаты мазка на онкоцитологию были максимально точными, необходимо:

Не проводить исследование во время менструации.
За 48 часов до исследования не следует принимать душ или ванну, использовать тампоны, вагинальные смазки, кремы или лекарственные препараты.
Исключить сексуальные контакты за 48 часов до исследования.

Влагалищное исследование и мазок на онкоцитологию

Некоторые женщины путают между собой влагалищное исследование и мазок на онкоцитологию. Влагалищное исследование – это часть общепринятой схемы обследования состояния здоровья женщины. Во время процедуры врач осматривает и ощупывает половые органы (наружные и внутренние), включая матку и яичники, а также проводит исследования на заболевания, передающиеся половым путем.

Мазок на онкоцитологию забирается во время влагалищного исследования, однако они могут проводиться отдельно друг от друга. Гинекологический осмотр без проведения мазка не поможет обнаружить патологические клетки слизистой шейки матки или рак на ранних стадиях.

Обычно мазок на онкоцитологию проводится в самом начале влагалищного исследования, после введения зеркал-расширителей. С помощью специального инструмента гинеколог осторожно соскабливает или счищает часть клеток со слизистой оболочки шейки матки. Гинекологическое обследование помогает выявить некоторые другие виды рака и заболевания репродуктивной системы. Но лишь мазок на онкоцитологию позволяет обнаружить ранние стадии опухоли и предопухолевые состояния.

Как проводится мазок на онкоцитологию

Цитология – это раздел науки, который изучает строение и функции клеток. Это понятие также относится к исследованиям с целью выявления рака и предраковых состояний путем изучения клеток под микроскопом. Мазок на онкоцитологию (или проба Папаниколау) – это процедура забора клеток с шейки матки для исследования их строения.

Сначала гинеколог вводит во влагалище зеркала-расширители. Расширитель - это металлический или пластиковый инструмент, который вводится во влагалище и позволяет четко увидеть шейку матки. Затем с помощью небольшого шпателя врач аккуратно удаляет часть клеток и слизи из экзоцервикса (прилегающей к влагалищу части шейки матки). После этого в отверстие шейки вводится небольшой ватный тампон, с помощью которого забирается образец клеток из эндоцервикса (внутренней части шейки, которая прилежит к телу матки). В итоге подготовленный образец клеток изучается в лаборатории под микроскопом. Это проводится с помощью двух основных способов.

Традиционная цитология

При этом мазок наносится непосредственно на предметное стекло, которое отправляется в лабораторию для изучения под микроскопом. Подобным образом цитологические препараты мазков из шейки матки готовятся уже 50 лет. Подобный метод дает хорошие результаты и довольно дешев, однако не лишен некоторых недостатков. Одна из проблем заключается в том, что клетки, которые наносятся на стекло, иногда слипаются друг с другом. Поэтому бывает сложно рассмотреть отдельные клетки, находящиеся в самом низу. Кроме этого, клетки слизистой оболочки могут «прятаться» за лейкоцитами, которые формируют гной, а также слизью, грибковыми или бактериальными клетками, что особенно актуально при инфекции или воспалении. Другая сложность кроется в том, что клетки могут высыхать при неправильной обработке стекла консервантом. А это осложняет процесс выявления отклонений в структуре клеток. Если из-за какой-либо проблемы клетки шейки матки рассмотреть не удается, то тест может быть неточным и требует повторения.

Жидкостная цитология

Другой метод состоит в помещении клеток слизистой шейки матки в специальный раствор с консервантом, вместо нанесения их на стекло. После этого флакон, содержащий жидкость и клетки, отправляется в лабораторию. С помощью специальных инструментов лаборант размешивает клетки в жидкости, а затем помещает их образец на покровное стекло для изучения под микроскопом. Подобный метод называется жидкостной цитологией. Жидкость помогает удалить из образца слизь, гной, бактерии и дрожжи. Также она обеспечивает равномерное распределение клеток на лабораторном стекле и предохраняет их от высыхания и изменения формы. Клетки, помещенные в жидкость, также исследуются на присутствии ВПЧ. Использование жидкостного метода обычно не требует проведения повторного анализа. Однако данный тест не более чувствителен в выявлении предраковых изменений, чем стандартный мазок на онкоцитологию. Кроме этого, метод жидкостной цитологии нередко обнаруживает клеточные изменения нераковой природы, что требует дальнейшего обследования и ненужных тестов. Также, метод является более дорогостоящим, нежели стандартный тест.

Другим способом улучшения теста по Папаниколау является использование компьютеризированных инструментов, которые помечают патологические клетки в образцах. Данные инструменты могут быть использованы для анализа результатов теста вместо лаборанта. Кроме этого, они одобрены для повторной проверки результатов, которые лаборантом были расценены как норма. Любой мазок, в котором при использовании данных инструментов были выявлены отклонения, подлежит последующей проверке врачом или лаборантом.

В некоторых случаях компьютеризированные инструменты обнаруживают те патологические клетки, которые были пропущены человеком. Чаще всего данные отклонения представляют собой самые начальные изменения, например, атипичные плоские клетки. Но иногда обнаруживаются пропущенные лаборантом аномалии высокой степени развития. Ученым до сих пор неизвестно, сможет ли роботизированная методика выявить достаточно патологий высокой степени развития, пропущенных при тестировании человеком, чтобы это оказало существенный эффект на профилактику инвазивных форм рака шейки матки. Автоматизация тестирования также увеличивает стоимость цитологического исследования.

На данный момент, единственным способом обеспечения ранней диагностики рака шейки матки является обследование согласно вышеуказанным рекомендациям. К сожалению, многие женщины, которые входят в группу высокого риска, не проходят обследование, частично или полностью.

Как выглядят результаты мазка на онкоцитологию

Чаще всего при описании результатов теста по Папаниколау используется классификация Бетесда (Bethesda System). С момент своего возникновения в 1988 г. классификация претерпела два пересмотра: в 1991 г. и в 2001 г. (самая современная классификация). Нижеследующая информация основана на версии 2001 года. Основными категориями по системе Бетесда являются:

Негативные (отрицательные) результаты на интраэпителиальные поражения или онкологию
Аномалии эпителиальных клеток
Другие злокачественные новообразования

Негативные результаты на интраэпителиальные поражения или онкологию

Данная категория означает, что в образце не было обнаружено признаков рака, предраковых изменений или других значимых патологий. Некоторые образцы, попавшие в данную категорию, оказываются совершенно нормальными. В других мазках выявляются отклонения, не связанные с раком шейки матки, например, признаки дрожжевой или герпетической инфекции или трихомониаза, причиной которого является Trichomonas vaginalis (микроскопический паразит). В отдельных случаях обнаруживаются клеточные изменения, которые связаны с реакцией клеток слизистой на инфекцию или другое раздражение.

Аномалии эпителиальных клеток

Ко второй категории относятся такие клеточные отклонения, которые позволяет заподозрить рак или предраковое состояние шейки матки или влагалища. Данная категория разделяется на несколько групп для клеток плоского и железистого эпителия.

К аномалиям плоских клеток относятся:

Атипичные клетки плоского эпителия (ASC). Разделяются на две группы
Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL), которое может быть низкой или высокой степени
Плоскоклеточная карцинома

Атипичные клетки плоского эпителия:
В первую группу входят атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (ASC-US). Данный термин используется в тех случаях, когда клетки выглядят необычно, однако при изучении их образца под микроскопом точную причину изменений (инфекция, раздражение, предрак) выявить нельзя. В большинстве ситуаций клетки, помеченные как ASC-US, не являются предопухолевыми. При их обнаружении некоторые врачи советуют повторить мазок на онкоцитологию через 6 месяцев. Другие гинекологи для решения вопроса о кольпоскопии используют тест для выявления ДНК вируса папилломы человека. Если обнаруживается ВПЧ высокого онкогенного риска, то назначается кольпоскопия.

Если результаты мазка маркированы как ASC-H, то это означает, что обнаружены атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить SIL высокой степени, то есть интраэпителиальное поражение плоских клеток высокой степени развития. Рекомендуется проведение кольпоскопии.

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL):
Данные отклонения бывают высокой степени (НSIL) и низкой степени (LSIL). Интраэпителиальные поражения низкой степени чаще проходят без лечения, чем изменения высокой степени. Если поражения высокой степени не лечить, то они в конечном итоге нередко переходят в рак. Лечение помогает избавиться от всех SIL и обеспечивает профилактику рака. Однако мазок на онкоцитологию не позволяет сказать с полной уверенностью, какая степень SIL отмечается в данном случае. Он лишь позволяет отнести выявленную патологию в одну из указанных подгрупп. Если результат мазка показал наличие SIL, то женщине необходима кольпоскопия. Вопрос о необходимости лечения основывается на результатах биопсии, проведенной в ходе кольпоскопии. Поскольку большинство случаев SIL позитивны на ВПЧ, то для определения необходимости кольпоскопии исследование на вирус не используется.

Плоскоклеточная карцинома:
Данные результаты означают вероятное наличие инвазивного плоскоклеточного рака. Перед назначением лечения для точной постановки диагноза требуется дополнительное исследование.

Классификация Бетесда также описывает клеточные аномалии для железистого эпителия.

Аденокарцинома:
Злокачественные опухоли из клеток железистого эпителия называются аденокарциномы. В некоторых случаях патоморфолог, изучающий образец клеток, может определить происхождение аденокарциномы, то есть место первичного возникновения опухоли: в эндоцервиксе, матке (ее эндометрии) или другом органе.

Атипичные клетки железистого эпителия:
Если железистые клетки выглядят необычно, однако их характеристики не позволяют точно сказать о злокачественности, то клетки называются атипичными. Когда результаты цитологического исследования показывают наличие атипичных клеток железистого эпителия, то требуется дополнительное обследование.

Тест на ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ)

Как указывалось ранее, инфицирование ВПЧ является самым важным фактором риска развития рака шейки матки. Сейчас имеется возможность проводить обследование на типы ВПЧ, которые чаще всего вызывают рак шейки матки (вирусы высокого онкогенного риска) по выявлению фрагментов их ДНК в клетках слизистой оболочки. Методика теста аналогична мазку на онкоцитологию. При этом нередко два данных исследования проводятся на одном образце. Тест на ДНК ВПЧ проводится в двух различных ситуациях:

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило совместное применение теста на ДНК ВПЧ и мазка на онкоцитологию при скрининге рака шейки матки у женщин старше 30 лет (см.выше Рекомендации Американского общества по борьбе с раком). Исследование НЕ ЗАМЕНЯЕТ мазок на онкоцитологию. У сексуально активных женщин в возрасте от 20 до 30 лет ВПЧ выявляется намного чаще, чем у старших женщин. Причем инфекция нередко проходит без какого бы то ни было лечения. Для молодых женщин результаты теста на ДНК ВПЧ не являются существенными, а лишь могут ввести врача в заблуждение. Именно поэтому у женщин в возрасте до 30 лет данное исследование как скрининг-тест рака шейки матки применять не рекомендуется.
Также тест на ДНК ВПЧ может быть назначен женщине любого возраста при обнаружении в мазке на онкоцитологию незначительных отклонений (таких как ASC-US). Это помогает решить вопрос о дополнительном исследовании или выборе лечения.

Дополнительное исследование

Если результаты мазка на онкоцитологию показали наличие какой-либо патологии, необходимо дополнительное исследование. Это позволяет точно выявить наличие или отсутствие рака или предраковых состояний и выбрать метод лечения.