Хирургическое лечение рака шейки матки

Криохирургия

Непосредственно на шейку матки накладывается металлический зонд, охлажденный с помощью жидкого азота. Уничтожение патологических клеток происходит при их замораживании. Криохирургия применяется при предраковых изменениях шейки матки (стадия 0), но не при инвазивном раке.

Лазерная хирургия

Через влагалище на шейку матки направляется сфокусированный пучок лазерных лучей, который испаряет (выжигает) раковые клетки или используется для удаления небольшого кусочка ткани для исследования. Лазерная хирургия применяется при предраковых изменениях шейки матки (стадия 0). Для лечения инвазивного рака не используется.

Конизация

Из шейки матки удаляется конусовидный участок ткани. Это производится хирургическим скальпелем, либо в ходе криоконизации или при использовании тонкой проволоки, нагретой электрическим током (процедуры петлевой электроконизации шейки матки [LEEP], или широкой петлевой эксцизии зоны трансформации [LLETZ]). Клиновидная биопсия (конизация шейки матки) также применяется для диагностики рака перед назначением дополнительного хирургического или лучевого лечения. Это единственное необходимое лечение при ранних стадиях рака (стадия IA1) для женщин, которые желают сохранить фертильность, то есть возможность иметь детей в будущем. После проведения биопсии полученный конусовидный образец ткани изучается под микроскопом. Если наружные участки образца содержат раковые или патологически измененные клетки, то необходимо дальнейшее лечение, которое поможет полностью избавиться от опухоли.

Гистерэктомия

В ходе данной хирургической операции проводится удаление как тела, так и шейки матки, однако сохраняются рядом расположенные структуры (ткани околоматочного пространства и крестцово-маточные связки). Влагалище и лимфатические узлы малого таза не иссекаются. Также сохраняются яичники и маточные трубы, если только какая-либо причина не заставляет хирурга удалить и их.

Удаление матки через хирургический разрез на передней брюшной стенке называется открытой (или абдоминальной) гистерэктомией. Если матка удаляется через влагалище, то операция называется влагалищной гистерэктомией. Удаление матки с помощью лапароскопических приспособлений носит название лапароскопической гистерэктомии. Иногда гистерэктомия проводится с помощью специальных инструментов, которые контролируются хирургом и позволяют ему лучше видеть происходящее на операционном поле. Подобная операция называется роботизированной.

При всех операциях используется общий наркоз или эпидуральная (проводниковая) анестезия. При лапароскопической или влагалищной гистерэктомии восстановительный период и длительность пребывания в больнице обычно меньше, чем при открытом доступе к матке. При данных операциях необходимо нахождение в больнице в течение 3-4 дней с последующим 2-3-х недельным восстановительным периодом. После абдоминальной гистерэктомии женщина остается в больнице на 4-6 дней, а полное восстановление занимает 4-6 недель. Любая гистерэктомия приводит к бесплодию (невозможности рождения ребенка). Осложнения возникают редко, однако иногда отмечается выраженное кровотечение, раневые инфекции или повреждение мочевыводящих путей или кишечника.

Гистерэктомия применяется для лечения рака шейки матки стадии IA1. Также она используется в некоторых случаях при опухоли стадии 0 (карцинома in situ), если раковые клетки обнаруживают на краях образца ткани, полученного при клиновидной биопсии (так называемые положительные края). Гистерэктомия возможна и при аденокарциноме in situ. Кроме этого, она применяется для лечения некоторых доброкачественных состояний. Чаще всего это лейомиомы - вид доброкачественных опухолей, также известный как фиброма или фиброид.

Влияние гистерэктомии на сексуальную функцию:
Способность женщины испытывать сексуальное удовлетворение после гистерэктомии не меняется. Для того, чтобы достичь оргазма, матка или шейка матки не нужны. Область клитора и слизистая оболочка влагалища остаются такими же чувствительными, как и раньше.

Радикальная гистерэктомия

В ходе операции хирург удаляет матку вместе с тканями, которые находятся рядом с органом (параметрий и крестцово-маточные связки), а также верхнюю треть влагалища, прилегающую к шейке матки. Яичники и маточные трубы обычно сохраняются, если только какая-либо причина не заставляет хирурга удалить и их. Операция обычно проводится через разрез на передней брюшной стенке. Нередко иссекаются и некоторые лимфатические узлы малого таза. Данная процедура под названием лимфодиссекция описана ниже.

Другим хирургическим подходом является радикальная влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. Данная операция предполагает сочетание радикальной влагалищной гистерэктомии и лапароскопического иссечения лимфатических узлов малого таза. При лапароскопии используется тонкая трубка, которая вводится через небольшой разрез, что помогает хирургу осмотреть изнутри брюшную полость и малый таз. Трубка (лапароскоп) позволяет вводить небольшие инструменты. А поэтому хирург может иссечь лимфатические узлы непосредственно через лапароскоп, без обширного разреза на передней брюшной стенке. Лапароскоп также облегчает удаление матки, яичников и маточных труб при проведении влагалищной гистерэктомии.

Иногда при проведении радикальной гистерэктомии используется роботизированная лапароскопическая хирургия. Преимуществами данного метода является меньшая кровопотеря и длительность нахождения в больнице после операции. Тем не менее, такой подход к лечению рака шейки матки является относительно новым, а поэтому его роль в терапии пока изучается.

При радикальной гистерэктомии удаляется существенно больше ткани, чем при стандартной операции, следовательно, требуется более длительное пребывание в больнице: от 5 до 7 дней. Данная операция приводит к бесплодию, поскольку удаляется матка. Осложнения возникают редко, однако иногда отмечается выраженное кровотечение, раневые инфекции или повреждение мочевыводящих путей или кишечника. Радикальная гистерэктомия и иссечение лимфатических узлов малого таза (лимфодиссекция) используется при раке шейки матки стадий IA2 и IB, реже – при опухоли стадии IIА, особенно у молодых женщин.

Влияние радикальной гистерэктомии на сексуальную функцию:
Способность женщины испытывать сексуальное удовлетворение после радикальной гистерэктомии не меняется. Несмотря на укорочение влагалища, область клитора и слизистая оболочка влагалища остаются такими же чувствительными, как и раньше. Для того, чтобы достичь оргазма, матка или шейка матки не нужны. На самом деле, гистерэктомия может улучшить сексуальную жизнь женщины, если рак шейки матки вызывает боли или кровотечение после полового акта, так данные симптомы устраняются.

Трахелэктомия (ампутация шейки матки)

Большинству женщин с раком шейки матки стадии IA2 и IB показана гистерэктомия. Однако некоторым молодым женщинам проводится другая операция под названием трахелэктомия, что позволяет им в будущем забеременеть. Данная процедура включает удаление шейки и верхней части влагалища с сохранением тела матки. Хирург накладывает особый кисетный шов, который создает искусственное отверстие шейки в полость матки. Прилегающие лимфатические узлы удаляются лапароскопически. Операция проводится влагалищным или открытым (абдоминальным) доступом.

После трахелэктомии некоторые женщины могут полноценно выносить ребенка. Роды проводятся через кесарево сечение. В одном исследовании было показано, что частота наступления беременности через пять лет после операции составляет более 50%. Однако, по сравнению со здоровыми женщинами, риск невынашивания (выкидышей) оказался высоким. Риск рецидива рака после данной операции небольшой.

Экзентерация органов малого таза

Это самая обширная операция, которая назначается для лечения рецидивов рака шейки матки. В ходе операции проводится удаление тех же органов, что и при радикальной гистерэктомии, в сочетании с иссечением лимфатических узлов малого таза (лимфодиссекция описана ниже). Кроме этого, в зависимости от распространенности опухоли, возможно удаление мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки и участка толстого кишечника.

При удалении мочевого пузыря требуется создание новых путей оттока и хранения мочи. Обычно при этом используется короткий сегмент толстой кишки, который формирует новый мочевой пузырь. Искусственный мочевой пузырь затем подшивается к передней брюшной стенке, что позволяет по мере его наполнения выводить мочу с помощью катетера, который помещается в уростому (небольшое отверстие). Также моча может отводиться в небольшой пластиковый мешок, который прикрепляется к передней брюшной стенке в области уростомы.

Удаление прямой кишки и части толстого кишечника требует создание новых путей выведения каловых масс. При этом оставшийся кишечник подшивается к стенке брюшной полости, а каловые массы выводятся через колостому (небольшое отверстие) в пластиковый мешок, который прикрепляется к передней брюшной стенке. Кроме этого, возможно удаление пораженного участка кишечника (рядом с шейкой матки) и восстановление его целостности, что не требует ношения колостомного мешка и других приспособлений. При удалении влагалища проводится хирургическая пластика: новое влагалище формируется из кожи, участка кишки или мышечно-кожного лоскута.

Влияние экзентерации органов малого таза на сексуальную функцию:
Восстановление после полной экзентерации органов малого таза обычно протекает долго. Большинство женщин начинают чувствовать себя нормально лишь спустя 6 месяцев после операции. Некоторые бывшие пациентки говорят, что полное восстановление заняло у них 1-2 года.

Как бы то ни было, прооперированные женщины могут жить полноценной и счастливой жизнью. Решительность и активные действия позволяют восстановить сексуальную функция, испытывать сексуальное удовлетворение и достигать оргазма.

Иссечение лимфатических узлов малого таза (лимфодиссекция)

Раковая опухоль, берущая начало в шейке матки, может распространяться на лимфатические узлы малого таза, которые представляют собой образования бобовидной формы с важными иммунными функциями. Для того, чтобы оценить присутствие раковых клеток, хирург удаляет часть лимфатических узлов. Данная процедура носит название лимфодиссекции или лимфаденэктомии. Она проводится одновременно с гистерэктомией (или трахелэктомией). Удаление лимфатических узлов может нарушать отток лимфы и жидкости от нижних конечностей. Это приводит к появлению выраженных отеков на ногах, что называется лимфедема.